Nachsorge: Nachsorge: Wie geht es nach dem Klinikaufenthalt weiter?

Halle (Saale)/MZ. - Krankenhäuser sind für die Akutversorgung zuständig. Patienten verbringen dort immer weniger Zeit und werden früher in Rehabilitationskliniken oder nach Hause entlassen. Damit dieser Übergang reibungslos funktioniert, ist ein gutes Entlassungsmanagement wichtig: Die Mitarbeiter des Sozialdienstes oder der Pflegeüberleitung sollen sich bereits während des Klinikaufenthaltes darum kümmern, dass die weitere Versorgung sichergestellt ist. Doch das passiert nicht immer automatisch. Deshalb ist es wichtig, dass Patienten und Angehörige rechtzeitig um Hilfe bitten.

Keine Frage des Alters

Ein typischer Fall für ein Entlassungsmanagement sei die alte Dame, die wegen eines Sturzes im Krankenhaus liege und zu Hause gepflegt werden müsse, erklärt Ingo Müller-Baron, Sprecher der Deutschen Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen. Doch auch für einen jungen Sportler mit einer Knieverletzung könnte es wichtig sein zu klären, wie es nach der Entlassung weitergeht. Möglicherweise benötigt er eine Rehabilitation, um die Muskulatur gezielt aufzubauen.

"Jedes Krankenhaus muss eine Stelle vorhalten, die sich um die Nachsorge der Patienten kümmert", erklärt Klaus Wingenfeld, wissenschaftlicher Geschäftsführer des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld. Meistens ist das der Sozialdienst. Einige Krankenhäuser haben eine sogenannte Pflegeüberleitung. Dort arbeiten Pflegefachkräfte mit einer Zusatzausbildung, die sich vor allem um Patienten kümmern, die nach Hause entlassen werden und weiterhin auf pflegerische Versorgung angewiesen sind. Mal arbeiten Sozialdienst und Pflegeüberleitung unter einem Dach, mal sind sie getrennt.

Kontakt auf verschiedenen Wegen

Genauso unterschiedlich ist geregelt, wie der Kontakt zwischen Patient und Sozialdienst oder Pflegeüberleitung zustande kommt. Idealerweise werde schon bei der Aufnahme ins Krankenhaus geprüft, ob ein Patient nach der Entlassung weitere Unterstützung und damit die Hilfe dieser Stellen brauche, sagt Wingenfeld. "Manche Mitarbeiter der Pflegeüberleitung gehen täglich über die Stationen, wo viele Patienten mit einem Pflegebedarf liegen." Die Regel ist das aber nicht.

Häufig informiert der behandelnde Arzt oder ein Pfleger den Sozialdienst oder die Pflegeüberleitung darüber, dass ein Patient Hilfe braucht. In der Hektik des Alltags kann das aber untergehen. "Da läuft ziemlich viel schief", warnt Wingenfeld. Er rät Patienten und Angehörigen deshalb, die Mitarbeiter möglichst früh selbst zu kontaktieren, wenn sie Fragen zur Weiterversorgung haben. Die Telefonnummern stehen in den Informationsblättern der Kliniken oder hängen auf der Station aus. "Wenn Sie fünf oder sechs Tage in der Klinik liegen, muss die Planung der Entlassung früh beginnen", sagt Müller-Baron.

Sozialdienst als Organisator

Die Mitarbeiter von Sozialdienst oder Pflegeüberleitung besprechen zunächst mit dem Patienten, wie die weitere Versorgung aussehen kann. Soll nach der Akutbehandlung eine Rehabilitation folgen, die sogenannte Anschlussheilbehandlung, erledigen sie die Organisation: Antrag beim zuständigen Kostenträger stellen und die Verlegung in die Reha-Einrichtung. Wird ein pflegebedürftiger Patient nach Hause entlassen, muss die Pflege sichergestellt werden. "Wir besprechen mit ihm und den Angehörigen, wie die Situation zu Hause ist", sagt Christa Flerchinger, Leiterin der Stabsstelle Pflegeentwicklung im Uni-Klinikum Frankfurt / Main, die sich intensiv mit der Pflegeüberleitung beschäftigt.

Lebt der Pflegebedürftige alleine, oder können sich Angehörige um ihn kümmern? Braucht er einen Pflegedienst, muss die Wohnung umgebaut werden? Erst wenn solche Fragen geklärt sind, ist die weitere Organisation möglich.

Bekommt der Patient noch keine Leistungen der Pflegeversicherung, helfen die Klinikmitarbeiter bei der Antragstellung. Sie kümmern sich auch darum, dass notwendige Hilfsmittel wie ein Pflegebett zu Hause bereitstehen. Oder sie stellen Kontakt zu einem ambulanten Pflegedienst her, der die häusliche Krankenpflege übernimmt. Im Idealfall beraten die Mitarbeiter also nicht nur, sondern leisten praktische Hilfe. "Ich kenne aber Kliniken, wo die Patienten nur gesagt bekommen: 'Sie müssen einen Pflegedienst rufen'", sagt Flerchinger.

Der Patient bekommt bei der Entlassung einen Arztbrief, in dem die Klinik den Hausarzt über die Behandlung informiert. Er hat außerdem das Recht, gegen Erstattung der Kosten eine Kopie seiner Patientenakte zu erhalten, wie das Bundesgesundheitsministerium in einem Merkblatt erläutert. Außerdem können die Kliniken Medikamente mitgeben, wenn der Patient seinen Hausarzt nicht sofort aufsuchen kann. Es lohnt sich, nachzufragen.

Brauche ein Patient zu Hause Pflege, sollten die Krankenhauspfleger möglichst detailliert aufschreiben, wie diese aussehen müsse, rät Flerchinger. Kann der Patient alleine aus dem Bett aufstehen? Muss er das Essen angereicht bekommen oder reicht es, die Mahlzeit klein zu schneiden? Wie viele Treppenstufen kann er steigen? Solche Informationen helfen Angehörigen und Pflegediensten bei der weiteren Versorgung.

Für Probleme wappnen

Idealerweise fragen Pflegeüberleitung oder Sozialdienst 24 Stunden nach der Entlassung noch einmal an, ob alles geklappt hat. Doch das ist in Deutschland die absolute Ausnahme. Deshalb sollten sich Patienten und Angehörige vor der Entlassung in der Klinik erkundigen, an wen sie sich wenden können, falls es Probleme oder Komplikationen gibt.

Weitere Informationen: Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen unter Telefonnummer 030 / 394 06 45 40